FEBRE MACULOSA: determinantes no processo saúde-doença

A febre maculosa é doença infecciosa, febril aguda, de gravidade variável, com manifestações clínicas que podem cursar de formas leves e atípicas a graves, com elevada taxa de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a maioria dos óbitos nas primeiras 48 horas do início dos sintomas (COSTA; CARVALHO; TEIXEIRA, 2016; BRASIL, 2022a). É doença de notificação compulsória imediata às autoridades locais de saúde, e a investigação epidemiológica deve iniciar-se em até 48 horas após a notificação para avaliar a necessidade de adoção de medidas de controle pertinentes (OLIVEIRA et al., 2016).

Causada por uma bactéria do gênero Rickettsia, é transmitida pela picada do carrapato infectado na fase ninfal, com transmissão pela saliva durante o repasto sanguíneo, embora exista transmissão em outras fases do seu ciclo de vida (BRITO et al., 2006; MORAES-FILHO, 2017). É bactéria gram-negativa intracelular obrigatória, que tem sido associada a uma variedade de espécies de carrapatos vetores com parasitismo em diferentes hospedeiros, como animais silvestres e domésticos, e o homem (CUNHA et al., 2021). As capivaras, mamíferos roedores, rústicos, herbívoros de hábito semiaquático, são notórias na cadeia epidemiológica da doença e os principais reservatórios da bactéria: além de hospedeiros naturais dos carrapatos transmissores da febre maculosa (SOUSA et al., 2020), servem como dispersores do vetor contaminado (FARIA; ROLIM; DONALÍSIO, 2020).

No Brasil, duas espécies de riquétsias estão associadas a quadros clínicos da febre maculosa: a Rickettsia rickettsii, bactéria gram-negativa intracelular obrigatória que leva ao quadro de febre maculosa brasileira (FMB), considerada doença grave, com registros no norte do estado do Paraná e nos estados da Região Sudeste; e a Rickettsia parkeri, com cepas registradas em ambientes Mata Atlântica (Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Bahia e Ceará), produzindo quadros clínicos menos graves (COSTA; CARVALHO; TEIXEIRA, 2016; BRASIL, 2021,2022a). A febre maculosa brasileira é a riquetsiose mais prevalente e reconhecida. Novas riquetsioses, também causadoras de quadros clínicos da febre maculosa, têm sido confirmadas em diversas regiões do País (SZABÓ; PINTER; LABRUNA, 2013).

A FMB causada por R. rickettsii é considerada endêmica no Sudeste e Sul do Brasil, cujas taxas de letalidade no Sudeste ultrapassam 50% (ARAÚJO; NAVARRO; CARDOSO, 2016; BRASIL, 2021). É caracterizada por apresentar quadro clínico variável, desde uma forma atípica a um quadro clássico com exantema. Os sinais clínicos incluem, entre outros, náusea, vômito, febre, mialgia, artralgia, icterícia, insuficiência do sistema nervoso central, angústia respiratória e insuficiência renal aguda. Nos casos graves, o exantema pode evoluir para petéquias (manchas avermelhadas) e, depois, em hemorrágico, constituído principalmente por equimoses (manchas roxas, hematomas) ou sufusões (derrames de líquido), sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar. Na falta de instituição de tratamento, pode desenvolver necrose (gangrena) de extremidades (BRASL, 2009; ARAÚJO; NAVARRO; CARDOSO, 2016; CUNHA et al., 2021; BRASIL, 2022a).

A FMB causada por R. parkeri apresenta formas mais brandas da doença do que os quadros clínicos desencadeados por R. rickettsii. Sua sintomatologia inclui a presença de febre branda, dor de cabeça, escara de inoculação, erupção cutânea e linfadenopatia (FACCINI-MARTÍNEZ et al., 2018). No Brasil, não há registros de notificação de óbitos decorrentes desta doença nem graves complicações em sua evolução (BRASIL, 2021). A cepa Mata Atlântica de R. parkeri tem sido identificada no Sul, Sudeste e Nordeste do país, onde ocorre o A. ovale, principal vetor competente da FMB (FACCINI-MARTÍNEZ et al., 2018; BRASIL, 2021), que é espécie comum nos animais selvagens no Brasil (onças, cervídeos, quatis, raposas, antas etc.) e bem adaptado aos cães domésticos, como cavalos, bovinos, caprinos, suínos, cães e gatos (ESTEVAM, 2017).

No Brasil, os principais vetores são os carrapatos do gênero Amblyomma, tais como A. sculptum (A. cajennense), o mais preocupante, com ampla dispersão por todo o território nacional, conhecido como carrapato-estrela (BRASIL, 2009). Diferentes espécies de Amblyomma são encontradas em áreas rurais parasitando cães que têm acesso a áreas de matas e florestas (LAVINA et al., 2011). Suas ninfas são conhecidas como “vermelhinhos” e suas larvas, “carrapatinhos” ou “micuins”; têm como hospedeiros primários os equinos, antas e capivaras, mas parasitam várias espécies de aves e mamíferos, inclusive o homem, seguidos de A. aureolatum e A. ovale (COSTA; CARVALHO; TEIXEIRA, 2016). Os equídeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais como o gambá (Didelphus sp) têm importante participação no ciclo de transmissão da febre maculosa: há estudos recentes sobre o envolvimento desses animais como reservatórios ou amplificadores de Rickettsia, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados (BRASIL, 2009). No entanto, qualquer espécie de carrapato pode albergar a bactéria causadora da febre maculosa, como o carrapato do cachorro (SZABÓ; PINTER; LABRUNA, 2013; MORAES FILHO, 2017).

A doença não é transmitida de pessoa a pessoa (BRASIL, 2009, 2022b). Sua transmissão, geralmente, ocorre quando o artrópode permanece aderido ao hospedeiro (humano ou animal) por um período de 4 a 6 horas, e tem um período de incubação de 2 a 14 dias. Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral de 18 a 36 meses. Essa infecção pode propagar-se para outros carrapatos pela transmissão vertical (transovariana), transmissão estádio-estádio (transestadial) ou transmissão através da cópula, além da possibilidade de alimentação simultânea de carrapatos infectados com não-infectados, em animais com suficiente riquetisemia (BRASIL, 2009,2022a).

Ectoparasitas obrigatórios de vertebrados, os carrapatos necessitam de alimentação sanguínea para completar seu desenvolvimento. Possuem um ciclo de vida complexo, apresentando uma fase parasitária de alimentação sanguínea e outra de vida livre (período de oviposição e entre mudas), podendo haver ou não mudança de hospedeiro. Seu ciclo biológico consiste de um estágio inativo (ovos) e três estágios móveis e hematófagos – larva, ninfa e fase adulta (BRITO et al., 2006, p. 8). Após a eclosão dos ovos, o carrapato, em forma de larva, busca um animal para se alimentar. Retornando ao ambiente, fora do animal, se transforma em ninfa, pode permanecer meses sem se alimentar à espera de novo hospedeiro. Esse processo se repete mais uma vez, o artrópode chega à fase adulta e alcança a idade de reprodução. Para transmitir a febre maculosa, o carrapato precisa consumir o sangue de um animal infectado com a bactéria Rickettsia, que será transportada para o próximo hospedeiro. É assim que a doença alcança os humanos (BRASIL, 2009).

Segundo o Ministério da Saúde, por ser sistêmica, a doença (CID 10: A77), de curso clínico variável, caracteriza-se por um início abrupto, sintomas inespecíficos, como febre elevada, cefaleia, mialgia constante e intensa e/ou prostração, mal-estar generalizado, náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal, manchas vermelhas nos pulsos e tornozelos (não coçam), inchaço e vermelhidão nas palmas das mãos e sola dos pés, gangrena nos dedos e orelhas, paralisia dos membros, que começa nas pernas e alcança os pulmões causando parada respiratória (BRASIL, 2009).

Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doença, surge exantema máculo-papular, predominante nos membros inferiores, acometendo as regiões palmar e plantar (50% a 80% dos pacientes). Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e confusão mental, com frequentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença, e a letalidade, quando não ocorre o tratamento, pode chegar a 80% (BRASIL, 2009, 2022b). Manifestações neurológicas estão presentes em cerca de 40% dos casos, com variáveis entre letargia, fotofobia, meningismo, amnésia, sinais focais e hipertensão intracraniana. A conjuntivite ou edema de disco óptico podem ocorrer em 30% dos pacientes, enquanto a falência renal aguda se observa nos casos graves (COSTA; CARVALHO; TEIXEIRA, 2016).

Embora seja o principal sinal clínico para definir o diagnóstico, o exantema pode não se manifestar: costuma aparecer em poucos pacientes no primeiro dia da doença, cerca de 49% dos doentes até o terceiro dia, e em 91% dos doentes até o quinto dia. O retardo no aparecimento do exantema macular dificulta ou retarda o diagnóstico, piora o prognóstico pela dificuldade de emprego do tratamento adequado e projeta maior letalidade (COSTA; CARVALHO; TEIXEIRA, 2016). Casos de evolução clínica mais branda estão associados às infecções pela Rickettsia sp. cepa Mata Atlântica, com características clínicas de doença febril e exantemática, escara de inoculação (lesão onde o carrapato ficou aderido) e à linfadenopatia. O tratamento precoce é essencial para evitar formas mais graves da doença (BRASIL, 2009,2022a).

Como a sintomatologia é extremamente inespecífica, a febre maculosa tem diagnóstico precoce muito difícil, especialmente nos primeiros dias de doença, porque os sintomas se assemelham aos de outras doenças e sugerem leptospirose, dengue, hepatite viral, salmonelose, encefalite, malária, meningite, sarampo, lúpus e pneumonia por Mycoplasma pneumoniae (BRASIL, 2009; SOUSA et al., 2020; BRASIL, 2022a). Um histórico de vida auxilia o médico no diagnóstico: local de moradia; presença recente em locais de mata, florestas, fazendas, trilhas ecológicas. Uma série de exames (como o sorológico padrão-ouro, que avalia a presença de anticorpos a partir do sétimo até o décimo dia de doença – diagnóstico laboratorial) serve para confirmar ou contribuir com o diagnóstico (BRASIL, 2022a,b).

Como os resultados desses exames podem demorar semanas e diante de alguma suspeita, inicia-se o tratamento com antibióticos, mesmo antes do resultado laboratorial, pois quanto mais cedo a terapia for iniciada, maiores são as chances de se evitarem complicações e morte do paciente. O sucesso do tratamento e consequente redução da letalidade potencialmente associada à febre maculosa estão diretamente relacionados à sua introdução precoce e à especificidade do antimicrobiano (BRASIL, 2022a). Evidências clínicas, microbiológicas e epidemiológicas estabelecem que a doxiciclina é o antimicrobiano de escolha para terapêutica de todos os casos suspeitos de infecção pela Rickettsia rickettsii e de outras riquetsioses, independentemente da faixa etária e da gravidade da doença. Na impossibilidade de uso da doxiciclina, preconiza-se o cloranfenicol como droga alternativa (SOUSA et al., 2020; BRASIL, 2022). O tratamento oportuno e rápido da febre maculosa é essencial para se evitar a evolução para formas mais graves da doença ou mesmo o óbito da pessoa infectada. Ante os primeiros sintomas, uma unidade de saúde deve ser buscada para avaliação médica. Caso necessário, interna-se o paciente para melhor acompanhar a terapêutica, que é empregada por um período de 7 dias e mantida por 3 dias após o término da febre. A falta ou demora no tratamento da doença pode agravar o quadro e induzir o óbito.

Os principais fatores de risco vinculados ao aumento das chances dessa infecção estão associados a: viver em área com presença comum da doença (zonas rurais ou arborizados), convivência com alguns animais tradicionalmente hospedeiros da bactéria (cachorro, cavalo, outros animais domésticos). Além disso, ao ocupar áreas com matas ciliares, reduzindo seu habitat, o homem se tem aproximado de espécies de animais silvestres, como as capivaras, gambás e tamanduás, criando um ambiente favorável à incursão desses animais no espaço urbano e a infestação do homem pelo carrapato e pela doença (SOUSA et al., 2020; CUNHA et al., 2021). Caso um carrapato infectado fique aderido à pele, pode-se contrair febre maculosa ao remover o carrapato, uma vez que seu fluido pode entrar no corpo por meio de alguma abertura como o próprio local da picada ou alguma ranhura na pele.

Para Araújo, Navarro e Cardoso (2016), Salgado, Pinto e Barbosa (2021) e Gava, Braga e Langoni (2022), vários fatores favorecem a multiplicação do vetor e a expansão da transmissão para além das áreas rurais (habitat natural dos vetores), alcançando áreas urbanas ou periurbanas: presença de animais hospedeiros; condições ambientais favorecedoras do desenvolvimento e da disseminação dos vetores; meses em que a população de vetores aumenta – sazonalidade da doença; alterações no ambiente silvestre e climáticas (alternâncias de temperatura, umidade relativa e precipitação pluviométrica); fatores socioeconômicos, culturais e sanitários (proximidade do homem com animais no meio urbano, em especial cavalos e cachorros); banalização do hospedeiro como agente de doença; intensificação do uso da terra e dos sistemas de produção com ocupação desordenada e contínua dos espaços urbanos; colonização de peridomicílios por animais silvestres; hábitos com o  ecoturismo; controle inadequado do vetor (SZABÓ; PINTER; LABRUNA, 2013).

Não existem perspectivas reais de vacinas humanas específicas contra as rickettsioses. A profilaxia com antibióticos após a exposição à picada de carrapato não se tem mostrado eficiente para evitar a doença. Por isso, o melhor método de prevenção ainda é evitar áreas de risco (COSTA; CARVALHO; TEIXEIRA, 2016). A prevenção também pode dar-se por meio de práticas comuns como: usar roupas claras (ajuda na rápida identificação do carrapato, que é escuro); usar calças, botas e blusas com mangas compridas ao caminhar por áreas arborizadas e gramadas (grama ou vegetação alta); aplicar repelentes de insetos; verificar sempre a eventual presença de carrapatos em animais de estimação. Ante à presença de um carrapato aderido ao corpo, usar pinça para removê-lo com cuidado, não apertar ou esmaga-lo, mas puxá-lo com cuidado e firmeza. Uma vez removido por inteiro, tratá-lo como se estivesse contaminado: lavar a área da picada com álcool, antisséptico ou sabão e água; mergulhar o artrópode em álcool ou lançá-lo ao vaso sanitário; lavar bem as mãos (COSTA; CARVALHO; TEIXEIRA, 2016; MS, 2022). Após a utilização, colocar todas as peças de roupas em água fervente para a retirada dos carrapatos.

É importante saber que a prevenção da febre maculosa é baseada no impedimento do contato com o carrapato: por isso, é importante evitar a picada, bem como ativar medidas profiláticas como evitar locais com carrapato, proteger-se ao frequentar tais lugares, inspecionar o corpo para evitar aderência prolongada do carrapato, entre outras (ARAÚJO; NAVARRO; CARDOSO, 2016). Quanto mais rápido retirar o carrapato do corpo, menor será o risco de contrair a doença.

Segundo Moraes Filho (2017), programas de controle e profilaxia da doença bem-sucedidos assentam-se no emprego de boas estratégias educativas e de ações bem planejadas e integrativas, adaptadas a diferentes tipos de público (profissionais da saúde – médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais etc. –, gestores e população em geral), as quais possibilitem implementar ações de promoção da saúde, capacitação de indivíduos para a tomada de decisões e ações caso ocorra a doença. As estratégias educativas, implementadas por equipe multidisciplinar, devem estar de acordo com a situação epidemiológica evidenciada em cada localidade, sendo o planejamento das estratégias de intervenção norteado por dados epidemiológicos da ocorrência da doença e a relevância do problema em cada área e público envolvido.

Vargas, Romano e Merchán-Hamann (2019) e Silva e Rodrigues (2020) alertam que a profilaxia com vacinas em animais é a principal forma de prevenção da doença, cada vez mais enfatizadas em campanhas de vacinações, principalmente as direcionadas para animais de companhia. Além disso, campanhas educativas para a população e para o treinamento dos profissionais, acompanhadas pela Psicologia e agentes da saúde, devem atuar, principalmente, em áreas de contato com vetores, sem menoscabar outras áreas com sua possível presença. A febre maculosa é uma das zoonoses com maior disseminação no País e, portanto, é de grande importância para a saúde coletiva. Evidencia-se, dessa forma, a importância das coletas de dados epidemiológicos, ações educativas, controle e prevenção pelos órgãos responsáveis para evitar possíveis disseminações (ARAÚJO; NAVARRO; CARDOSO, 2015).

Por outro lado, a estratégia do componente educativo objetiva “estimular a participação das pessoas, seja da população seja das instituições públicas ou privadas, para viabilizar a promoção de saúde, preparando os indivíduos para o enfrentamento quando houver ocorrência de doenças” (SABBO, 2013, p. 21). A participação da Psicologia é importante para a “construção de políticas públicas saudáveis que garanta[m] a melhoria na qualidade de vida dos indivíduos, como a criação de ambientes favoráveis, o reforço às ações comunitárias, o desenvolvimento de habilidades pessoais e a reorientação dos serviços de saúde” (ibidem). Direciona processos pedagógicos que possibilitem transformação social, numa concepção positiva do processo saúde-doença, ou seja, uma visão holística da relação homem/saúde/ambiente. Nessa vertente, a Psicologia traz uma contribuição valiosa para a educação como ato dinâmico e permanente de conhecimento, descobertas, análises e conscientização da realidade, além de ajuda e orientação psicológica. Araújo, Navarro e Cardoso (2016) consideram a falta do conhecimento sobre a doença e sobre sua transmissão como falha em relação a sintomas e profilaxia, indispensáveis para um diagnóstico precoce e evitação da ocorrência da doença.

Nos programas educativos, a Psicologia atua na perspectiva de mudança de direcionamento das ações de vigilância e controle da febre maculosa, mudança de atitude dos indivíduos em áreas de alerta ou condições ambientais perigosas e risco da doença e na manutenção de ações permanentes de cuidados individuais e coletivos dos indivíduos, proporcionando equipes vigilantes à doença.

Sabbo (2013) admite que os objetivos pedagógicos da atuação do psicólogo englobam: possibilitar aos indivíduos envolvidos a participação nas ações; disponibilizar informações amplas sobre a doença; mobilizar o público envolvido para os cuidados com a saúde individual e coletiva; minimizar riscos da ocorrência da febre maculosa e legitimar as participações efetivas, com ações diferenciadas para gerar modificações de posturas diante desse importante problema de saúde pública e de educação ambiental – intervenções educativas que abranjam vários públicos como equipes de educadores ambientais, funcionários de outros setores, gestores locais, professores, alunos e a população que frequenta fazendas, parques e ambientes rurais, principalmente onde existe a presença potencial de vetores da febre maculosa.

Também é relevante o papel do psicólogo diante de inúmeras ocorrências de maus tratos a animais que invadem espaços ocupados por humanos, em especial, os espaços urbanos. A este profissional cabe orientar os indivíduos quanto às ações relativas a: educação ambiental e participação em campanhas sobre cuidados com animais domésticos de convívio familiar e animais silvestres que, eventualmente, circulem no espaço humano; tomadas de decisão sobre ações diante da possibilidade de infecção do homem pelo artrópode; auxílio à comunidade para prevenção da ocorrência de carrapatos no ambiente; combate à crueldade contra animais (tipificada como crime) que, ocasionalmente, tenham facilitado a transmissão e contaminação de humano pelo parasita; prestação de esclarecimentos às autoridades policiais sobre a existência de maus tratos contra os animais eventualmente infectados.

Além disso, sabedor de que “saúde e doença envolvem uma complexa interação entre aspectos físicos, psicológicos, sociais e ambientais da condição humana, fundamentais para compreensão do contexto e de atribuição de significados” (FARIA; ROLIM; DONALÍSIO, 2020, p. 3), o psicólogo deve direcionar sua abordagem não apenas aos aspectos biológicos afetados pela doença, mas – e principalmente – aos aspectos sociais e subjetivos que vão muito além dos determinantes biológicos e ambientais: um olhar holístico sobre o indivíduo, atitude que permite instigar o aprofundamento dessas relações e melhor compreensão dos aspectos que têm levado à perpetuação e à reemergência das doenças no Brasil. Trata-se de dispensar uma abordagem biopsicossocial do processo saúde-doença e não meramente biomédica (segundo o modelo flexneriano) do processo diante dos potenciais agravos à saúde da pessoa. Do ponto de vista psicológico, pode-se ajudar a pessoa a ampliar seus recursos internos de modo a ampliar resistências à enfermidade, perceber a real amplitude da vida e gerar confiança e disponibilidade em sua capacidade de enfrentamento e de viver.

 

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